Первому заместителю Генерального директора - главному инженеру
АО «Новгородоблэлектро»
А. В. Пушкину
От ___ ____________ФИО)_
__________________(должность)
___________________(организация)	

Заявление
Прошу предоставить доступ к WEB-кабинету АО «Новгородоблэлектро».
Потребитель: __ ____________________________( организация_)
Ф.И.О., должность руководителя: __________________________________, Тел.: ________________
Ф.И.О., должность ответственного лица: ____________________________, Тел.: ________________
Эл. почта: _____________________________________
ИНН: _______________________, Участок _______________________
Лицевой счёт: _______________________,
№ договора с «ТНС-энерго»: ____________________, Дата заключения договора: _______________
Населённый пункт: _________________________________ 
Адрес объекта: ____________________________________
Тип счётчика ЭЭ(1): ________________,  Заводской номер: _________________
Тип счётчика ЭЭ(2): ________________,  Заводской номер: _________________
Тип счётчика ЭЭ(3): ________________,  Заводской номер: _________________

Фамилия И.О., должность руководителя: __________________________________________________
Дата: ________________
Подпись ________________